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二尖瓣的正常關閉依賴于其瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌及左心室結構和功能的完整性與協調性，任何一個發生結構異常或功能失調，均可導致二尖瓣關閉不全。二尖瓣腱索的延長或者斷裂可導致二尖瓣瓣葉脫垂，是常見的二尖瓣關閉不全的原因之一。二尖瓣成形修復脫垂瓣葉的遠期效果優于二尖瓣置換術。二尖瓣成形術包括瓣環成形，瓣葉楔形切除，腱索縮短或轉移、人工腱索移植以及“緣對緣”縫合技術等。使用聚四氟乙烯縫線作為人工腱索修復病變的二尖瓣腱索是一種具有良好遠期效果的手術技術。近年來我們使用預制人工腱索環和人工二尖瓣成形環植入術修復病變的二尖瓣腱索獲得良好的手術效果，這一技術使外科醫生能夠更容易地確定所需腱索長度。
術前常規置入食道超聲探頭，所有患者均經胸正中切口，升主動脈及上、下腔靜脈插管，降溫至32℃阻斷升主動脈，主動脈根部灌注冷高鉀血液心臟停搏液，心包腔放置冰屑。所有患者均經右心房及房間隔徑路入左心房，左心室注水探查二尖瓣葉情況，確定瓣葉脫垂的具體位置。首先用兩根5-0的聚丙烯牽引線或小神經拉鉤將瓣膜拉入左房，找到病變腱索，用特制的腱索測量卡尺測定病變腱索鄰近相對應的正常腱索的長度，然后固定卡尺的兩臂。取縫線等長繞過卡尺的兩臂，打結3到4個，再將兩針穿過墊片，即制成單根腱索環，縫針穿過硬質墊片繞卡尺一圈再穿過墊片，和另一根線打結，做成第二根人工腱索環，以此方法，可以做成多根人工腱索環（見圖一A）。應用時，于乳頭肌測量點下3到4個線結的位置穿過乳頭肌，將預制人工腱索環移植于病變腱索的位置，于對側再次穿墊片打結，重建二尖瓣瓣環和乳頭肌之間的連接（見圖一B）。將預制人工腱索環移植后，再行注水試驗，探察瓣膜的閉合情況。所有患者均使用人工成形環行二尖瓣瓣環成形，再次注水試驗觀察瓣膜的閉合情況及瓣口大小。
人工腱索植入是用縫線置換斷裂或延長的腱索，重建二尖瓣瓣環和乳頭肌之間的連接。正確評估和固定縫線的長度仍然是許多外科醫生的關注的難點。我們使用預制人工腱索環移植重建二尖瓣瓣環和乳頭肌之間的連接，這種方法有助于減少主觀因素對于腱索置換的影響。首先用兩根5-0的聚丙烯牽引線或小神經拉鉤將瓣膜拉入左房，找到病變腱索，用特制的腱索測量卡尺測定病變腱索鄰近相對應的正常腱索的長度，然后固定卡尺的兩臂。取5-0縫線等長繞過卡尺的兩臂，打結3到4個，再將兩針穿過墊片，即制成單根腱索。我們運用氈墊片來制作人工腱索環，在制作線圈打結時有助于保持腱索的長度，而軟質墊片打結時會縮短腱索長度。在乳頭肌測量點下3到4個線結的位置穿過乳頭肌，于對側再次穿氈墊片打結。這樣可以有效防止乳頭肌的撕裂、變形、缺血壞死和人工腱索變短。對于同一個乳頭肌上有多根腱索斷裂的患者，運用人工腱索環進行矯治更有優越性，可以根據瓣葉脫垂的范圍，制作多條人工腱索環一并處理。如果需要在臨近位置植入多個人工腱索，可在同一個墊片上預制3到4個人工腱索環，進一步簡化了多個人工腱索的植入。對于前后葉均有脫垂的患者，可以在相應的乳頭肌上縫合兩組人工腱索環，分別處理相應的瓣葉。
縫線作為人工腱索修復病變的二尖瓣腱索是一種具有良好效果的手術技術。日本學者對78例接受縫線置換二尖瓣腱索行二尖瓣成形手術的嬰兒和兒童（除了兩例患者外，其余均同時使用人工環行二尖瓣瓣環成形術）進行了平均長達8.3年的隨訪，結果顯示再手術率只有7.7%（6/78），且二尖瓣狹窄病變是再手術發生的相關風險因素，縫線作為人工腱索修復病變的二尖瓣腱索遠期效果令人滿意，且特別適合修復二尖瓣脫垂。單純預制人工腱索環移植術的也有優良的早中期結果：一組72例已報道的單純行預制人工腱索環移植術的病例中，約93.7%的術前二尖瓣前葉或前后葉均脫垂的患者和95.8%的術前后葉脫垂的患者出院前二尖瓣僅有輕度以下的反流；隨訪1年的二尖瓣再手術率分別為4.9%和5%；隨訪2年的二尖瓣再手術率分別為7.4%和5%。這表明無論術前二尖瓣是單純前葉或者后葉，還是前后葉均脫垂，單純行預制人工腱索環移植術的二尖瓣成形的早中期效果均令人滿意。預制人工腱索環和人工二尖瓣成形環植入術修復二尖瓣脫垂的效果*令人振奮：在一組632例（包括單純前葉脫垂150例，單純后葉脫垂例308，前后葉均脫垂174例）接受預制人工腱索環移植同時使用人工成形環行二尖瓣瓣環成形的病例中，術后有75%的病人未見明顯反流，21%為微量或少量反流，96%的病人出院前二尖瓣僅有輕度以下的反流，早期結果優于單純行預制人工腱索環移植術的病例；隨訪3年后的再手術率僅為2.6%，中期結果也明顯優于單純行預制人工腱索環移植術的病例。
來源：孫立忠心臟大血管團隊
